医疗保险
东川区2019年打击欺诈骗保维护基金安全典型案例通报
[作者:东川区医疗保障局发布时间:2020-04-27 10:47来源:昆明市东川区人民政府]

东川区2019年打击欺诈骗保维护基金安全典型案例通报

             

2019年以来,东川区医疗保障局严格按照国家、省市医疗保障局的要求,精心组织开展打击欺诈骗保专项治理工作,截至12月30日,现场检查定点医疗机构 29家,定点零售药店63家,实现了对区内定点医药机构检查的全覆盖。处理协议医疗机构 22 家,其中,暂停协议管理4家,解除协议 1 家;处理协议药店7家,其中暂停协议管理 1家,解除协议6家,追回医疗保险基金合计364万元,专项治理工作取得初步成效,医保基金“跑冒滴漏”乱象得到有效治理。

现在将全区2019年1月至12月查处并被关闭医疗保险支付系统的欺诈骗保典型案例通报如下:

一、东川碧谷三合医院多传药品、耗材,虚构诊疗项目、虚假上传费用骗取医保基金

2019年5月至9月,东川区医疗保障局在开展打击欺诈骗保专项行动中发现,东川碧谷三合医院在2018年1月至2019年7月间,通过多传药品、耗材,虚构诊疗项目、虚假上传费用等方式,骗取医疗保险基金 16万元,东川区医疗保障局根据《昆明市基本医疗保险定点医疗机构服务协议(2018年2019年)》拒付该院全部违规费用、扣取处理时最近六个月质量保证金 、对部分违规费用按照五倍处以违约金,三项合32万元,解除服务协议并关闭医疗保险支付系统,将违规情况书面通报东川区卫生健康局

二、昆明仙金延药业有限公司擅自允许其他机构使用医疗保险支付系统套骗医保基金案

2019年2月3日,东川区医疗保障局接举报线索反映:明仙金延药业有限公司存在为眼镜店代刷医保卡的违规行为,经现场核查,昆明仙金延药业有限公司擅自允许其他机构使用其医疗保险支付系统并发生医疗费用结算的情况属实。区医疗保障局根据《昆明市基本医疗保险定点零售药店(2018年-2019年)服务协议》拒付违规费用2594.00元,处以违规费用五倍违约金、三个月质量保证金63425.73 元,根据服务协议暂停医疗保险支付系统6个月,责令其限期整改。

2019年8月至10月,区医疗保障局对该店违反服务协议暂停期满的整改情况开展了3轮现场跟踪检查。经核查,该店购销存台账与实际库存药品数量严重不符,购销存台账管理混乱,财务账册不规范。符合《昆明市城镇职工基本医疗保险定点零售药店(2018年-2019年)服务协议》中暂停期满后,拒不整改的情形规定,根据服务协议,终止服务协议并关闭医疗保险支付系统,将违规情况书面通报东川区市场监督管理局

三、东川区福鑫平价药店等三家药店虚假上传药品明细,套骗医保基金案

2019年9月,东川区医疗保障局根据群众举报,通过现场调取购销存台账、随货同行单、进货发票与上传医保信息系统数据进行核对分析,核实东川区福鑫平价药店、东川区福鑫平价药店一分店东川区福鑫平价药店白云店存在药品购销存台账混乱、虚假上传药品明细等违规行为,涉及医保基金支出3.8万元。东川区医疗保障局依据《昆明市基本医疗保险定点医疗机构服务协议(2018年—2019年)》拒付三家违规药店违规费用3.8 万元,处以违规费用五倍违约金、六个月质量保证金26.3万元,解除服务协议并关闭医疗保险支付系统,同时将违规情况书面通报东川区市场监督管理局。

 

                           昆明市东川区医疗保障局

                               2020427