医疗保险
夯实基础勇于担当开拓创新 开创我区医疗保障改革新篇章——东川区医疗保障局2019年工作总结及2020年工作计划
[作者:东川区医疗保障局发布时间:2019-12-10 14:56来源:昆明市东川区人民政府]

夯实基础勇于担当开拓创新

开创我区医疗保障改革新篇章

——东川区医疗保障局2019年工作总结及2020年工作计划

2019年,在区委、区政府的正确领导下,在各级各部门的关心指导下,区医疗保障局自3月正式组建以来,紧扣昆明市医疗保障局牢牢把握医保扶贫、强化监管、完善制度、深化改革、夯实基础五个关键点,谋实招,出实绩,切实解决群众反映强烈的突出问题,努力实现人民群众医药费用负担明显减轻、医疗保障制度持续发展的目标的总体工作要求,以实现全民参保和持续参保为目标,以参保扩面和基金筹集为重点,不断完善政策措施,创新工作机制,强化目标管理,加强宣传引导,努力提升经办能力和服务水平,切实保障各项工作稳步推进,圆满完成2019年度的各项目标任务,现将2019年的工作情况及2020年工作计划汇报如下:

一、工作情况

(一)完成全区参保扩面工作

1.通过大力宣传、培训、规范经办流程、以及依托乡镇平台等奠定的扎实基础。截止1031日,2019年东川区基本医疗保险参保人数达304952人(其中:城镇职工医疗保险参保68343629人;城乡居民基本医疗保险参保261323人,完成市级下达的26.09万人目标任务的100.16%)。

2.全面推进建档立卡贫困人员100%参保工作。通过多部门联动,贯彻落实建档立卡贫困人口个人缴费部分由财政全额补助政策。2019年全区建档立卡贫困人口104511人,其中102393人参加城乡居民基本医疗保险,2118人参加城镇职工基本医疗保险。切实保证了建档立卡人员100%参加基本医疗保险及大病医疗保险。

3.做好普通人群及建档立卡贫困人口居民医疗保险汇算工作。积极主动与财政、扶贫、民政、残联、卫健等部门协调勾通,仔细核对参保数据,按时完成参保资金上划任务。

4.做好机关、事业单位2020年医疗保险费财政预算的申报工作。全区参保机关事业单位共177户,总人数10624人(其中在职7119人、退休3505人),2020年财政预算医疗保险费总额为13298.53万元。

5.认真做好2020年居民医疗保险参保登记工作。2019年社会保险费和非税收入征管职责划转到税务部门负责征收,我局配合税务部门,积极协调财政、民政、卫健、残联、扶贫、农信社、农行等部门多次召开居民医疗保险费征收联席工作会,认真分析,仔细研讨合适的征缴方式。

(二)加快医保信息化建设

加快医保信息化建设,继续做好社会保障二代卡发放工作,顺利实现医保信息与金融信息共存和联动服务,极大方便群众持卡就医。2019年共发放职工二代卡4837张,发放居民二代卡16860张,银行即时新发卡1007张,办理二代卡更换1061张。

(三)推进医保支付制度改革

按照市医保的统一部署及要求,积极开展付费制度改革工作,结合东川区实际,把区人民医院列为首家开展医疗保险按疾病诊断相关组(DRGs)结算医院,让医院和医生在确保医疗质量和安全的前提下,根椐疾病临床路径,主动采用科学合理的诊疗方法和资源消耗,减少对患者的过度检查、过度治疗,控制了医疗费用不合理增长,降低了患者看病费用支出,提高了医疗保险基金使用效率,缓解了群众看病贵看病难问题。

(四)强化医疗费用审核、结算力度

以完善两定机构服务协议管理为重点,规范医疗服务行为为手段,运用智能审核系统、病历抽审(综合审核率34.59%)、现场核查(10次)等多种组合方式,加大医疗费用审核管理力度,特别是对建档立卡贫困人员住院病历实行全面审核,有效减少了门诊挂床住院、降低入院标准住院等情况的发生,提升了医保基金的使用效率。

1.认真开展费用审核(截止1031日数据)

1)辖区内普通住院4.05万人次,住院天数37.42万天,医疗费总额17723.44万元,医疗基金统筹应支付13326.17万元,个人自付4397.27万元(其中个人账户支出333.37万元)。核查不合理费用13.29万元。

2)辖区内普通门诊、门诊特殊检查、门诊急诊抢救、两特病门诊及严重精神障碍疾病稳定期门诊27.04万人次,医疗费总额3989.35万元,医疗基金统筹支付2110.63万元,个人自付1878.72万元(其中个人账户支出1435.63万元)。核查不合理费用2.15万元。

3)辖区内定点零售药店刷卡支付43.47万人次,医疗费用总额4159.11万元,个人账户支付4051.37万元。

4)生育费用报销1518人次,医疗费总额754.8万元,生育医疗费支出300.37万元,生育津贴支出525.84万元。

5)离休人员门诊就诊2763人次,医疗费总额152.40万元,医疗基金统筹支付150.95万元;住院就诊143人次,医疗费总额237.64万元,医疗基金统筹支付236.66万元。

6)异地就医及个人垫付住院医疗费用1186人次,费用总额826.50万元,医疗基金统筹支付452.18万元,个人自付374.32万元;个人垫付两特病门诊医疗费用180人次,费用总额57.87万元,医疗基金统筹支付40.54万元,个人自付17.33万元。

7)新办特殊疾病门诊就诊证326人,特殊慢性病门诊就诊证1709人次,严重精神疾病稳定期门诊登记495人。

8)异地持卡就医备案省内737人,省外232人。

2.及时做好两定机构结算拨付(截止1031日数据)

1DRGs付费结算,区人民医院为DRGs付费结算医院,发生普通住院23622人次,住院天数188156天,医疗费用总额8443.26万元,DRGs结算后医疗基金支付7762.25万元。

2)总额控制付费结算,东川区两家总额控制结算医院共发生普通住院5349人次,住院天数52794天,医疗费用总额2929.24万元,总额控制结算后医疗基金支付2287.11万元。

3)考核付费结算,东川区实行考核付费的12家定点医疗机构共计发生普通住院8994人次,住院天数124647天,医疗总费用2747.08万元,考核结算后医疗基金支付2054.53万元。

4)公务员补助手工报销结算3078人次,医疗基金支付133.33万元。

5)普通门诊结算,发生门诊医疗总费用3910.06万元,结算后医疗基金支付2180.64万元,个人账户支出1432.86万元。

6)定点零售药店结算,算费用总额4159.11万元,个人账户支出4049.14万元。

(五)加强基金收支管理(截止1031日数据)

严格按照内控制度、财务制度、岗位职责、经办拨付流程及其他政策法规等文件精神开展基金管理相关业务,坚持收支两条线,确保医疗保险基金、专项统筹金的安全核算及运行。

1.城镇职工基本医疗保险基金、公务员补助收支情况。

职工基本医疗保险基金、公务员补助收入上级拨备用金14432万元(其中:基本统筹6300万元,个人账户6700万元,重特病410万元,公务员补助1022万元)。职工基本医疗保险基金、公务员补助待遇支出11867万元(其中:基本统筹5211万元;个人账户6129万元;重特病268万元;公务员补助234万元;转移支出14.49万元;其他支出-清退个人账户支出9.63万元);上划利息10.22万元;异地就医清算支出3.73万元。

2.城乡居民基本医疗保险基金收支情况。

居民基本医疗保险基金收入20044万元(预计年末数23000万元)。基本医疗保险费收入1901万元(其中:个人缴费123万元,区级财政补助330万元;各部门医疗救助1448万元),利息收入7.75万元,上级拔备用金17900万元;追回退回往年待遇235万元;异地就医清算资金收入0.65万元。居民基本医疗保险基金支出18113万元(预计年末数23000万元),其中:基本统筹基金支出16189万元;上解上级支出1901万元;利息上划5.87万元;异地就医清算支出17.12万元。

3.城乡居民大病补充医疗保险基金收支情况。

城乡居民大病补充医疗保险基金收入上级拨入备用金440万元(预计年末数450万元),利息收入0.31万元。城乡居民大病补充医疗保险基金支出276.07万元(预计年末数450万元);利息支出0.31万元。

4.医疗救助专项资金收支情况。

医疗救助专项资金收入494.73万元,支出449.92万元,结余44.80万元。(因机构改革职能划转,区民政局划拨专项资金结余1,523.29万元至财政代管户。2019年医疗救助资助参保1,028.56万元由财政代管户划拨上缴,结余494.73万元划转我局医疗救助专项支出专户从20192季度开始进行待遇支付)。

(六)强化宣传,全面稽核,维护基金安全

完善制度管理,规范医疗行为,保证基金安全运行,加强稽核力度,严厉打击欺诈骗保行为,加强两定机构服务行为的监督检查,保障参保人享受合理的医疗保险待遇。

1.加大医疗保险政策宣传力度,提高政策知晓率。一是利用赶集天发放宣传资料、现场政策解答及电话咨询进行政策宣传;二是依托8个乡镇社保所、90家两定医药机构、17家合作银行网点,通过粘贴宣传画、放置参保指南、电子屏幕滚动播放进行宣传;三是进村入户深入宣传,结合挂包帮、转走访活动,做好医保政策宣传讲解。2019年共印发医保政策宣传单15万份,张贴政策宣传海报3000份。

2.加大欺诈骗保打击宣传力度。201810月至2019131日在全区开展打击欺诈骗取医疗保险基金专项整治宣传活动。20194月和9月分别开展打击欺诈骗保,维护基金安全的主题宣传月活动。公布举报投诉电话,发放宣传单及折页3100余份,张贴海报288份,现场解答130余人次。

3.通过开展专项检查、日常巡查、专项治理检查及,对存在违规行为的26家定点医药机构进行了协议处理,拒付违规费用、扣取违约金、扣取质量保证金共计213.97万元,暂停7家定点医药机构医疗保险支付系统,终止1家定点医药机构服务协议并关闭医保支付系统的处理。

4.开展扶贫领域医疗费用全面核查工作,2018年全年及2019年一季度扶贫领域医疗费用进行了全面核查。14家定点医疗机构存在低入院指征、滥用辅助药物、套餐式检查、分解住院、重复收费等不合理的医疗行为,违规费用合计86.37万元。

5.完成全区92家两定机构补充服务协议签订工作,并完成信息核对上报工作。

(七)优化服务,参保群众满意度不断提高

一是严格按照信访程序,做到耐心、细致、不推不拖,对区委、区政府转办的信访件按时按质办结,对来电和现场咨询人员及时提供政策咨询,截止1031日,共回复信访来信24件,提供政策咨询630余人次,办结率、答复率达到100%二是围绕放管服改革氛围,部分业务进入东川区政务服务大厅办理,努力实现审批服务提速增效,打通服务群众最后一公里三是重视政府信息与政务公开工作,通过《东川发布》、《东川医疗保障信息》、东川医保微信公众号多渠道宣传医保工作动态,树立良好的外部形象。四是顺利完成医疗救助职能移交工作,切实保障了城乡贫困群体医疗待遇。

(八)提高政治站位,党的建设和队伍建设坚强有力

1.加强政治业务学习,班子和职工队伍素质不断提高。

区医疗保障局支部委员会自4月份成立以来,制订了党员学习计划,组织干部职工学习习近平系列讲话精神、党章党史及党风廉政建设和反腐败工作的有关文件精神,坚持从正面引导,不断提高干部职工思想、大局、职责、纪律和为民意识。通过坚持不懈地学习教育,党的组织建设、作风建设、廉政建设及政治业务理论水平上得到进一步增强,队伍整体综合素质明显提高。

2.加强党风廉政和作风纪律建设,行业形象全面提高。

两学一做学习教育活动和不忘初心、牢记使命主题教育为契机,狠抓单位作风建设和反腐倡廉工作,切实改善工作作风,进一步完善内控制度。按照《关于实行党风廉政建设职责制的规定》要求,与党员干部签订党风廉政建设职责书、承诺书,要求党员干部带头执行党的政治纪律、组织纪律、财经纪律、工作纪律、生活纪律及单位的各项制度,以身作则,团结干事,共谋发展,全力搞好各项工作。工作中明确每一位干部职工的岗位职责,科学制定经办流程,实行谁受理,谁负责的工作问责制和零差错的工作要求,提高干部职工办事效率。

(九)高度重视招商引资,抓好招商引资和向上争资工作

一是招商引资工作方面,从项目洽谈到正式签约合同,明确专人跟踪服务,实行一对一服务,为企业排忧解难,积极协助相关企业做好项目落实的登记备案等相关服务工作。目前已与3家企业进行了项目洽谈,其中:红土地镇新乐村驴子、黄牛养殖基地项目已初步达成协议,力争尽快签订招商协议,促进项目尽快落地建设。同时,东川区欢乐世界游乐园项目拟定东川公园为选址地点,投资方已做初步规划,正对用地进行测量。二是向上争资工作方面,积极向省、市部门争取资金,全年向上争取资金任务为700万,目前已完成。

(十)深入开展扫黑除恶专项斗争工作

根据扫黑除恶专项斗争工作的相关要求,认真抓好扫黑除恶专项斗争工作。一是强化领导,确保专项斗争活动有序开展,及时成立扫黑除恶专项斗争工作领导小组,制定了《区医疗保障局关于开展扫黑除恶专项斗争的实施方案》和《区医疗保障局关于开展扫黑除恶治乱专项行动的工作方案》,明确了工作职责;二是加强学习,强化防范意识和责任意识,切实提高全体干部员工对扫黑除恶专项斗争知识的知晓率和掌握率,充分认识扫黑除恶专项斗争的重要性,增强干部职工斗争意识;三是强化宣传,营造良好的社会舆论氛围,通过挂包帮、转走访向乡村基层延伸法治宣传,充分利用标语、QQ、微信公众号等媒介进行全方位的宣传,努力营造浓厚法治氛围;四是认真排查,履行监管职责,结合医保领域工作实际,主动做好涉黑涉恶问题线索排查。把扫黑除恶专项斗争和打击欺诈骗保行动结合起来,使线索摸排与日常工作检查有机结合,全面履职尽责,确保医保基金安全和参保人员合法权益,净化医保环境。

(十一)高度重视认真开展保密和统战工作

一是保密工作方面。成立了保密工作领导小组,严格落实保密制度。做好宣传教育,增强保密意识。认真开展计算机涉密检查,指导要职工做好计算机的保密工作,对涉密文件指定了专人进行妥善的处理,保证了涉密文件、记录、信息等在传递、使用过程中的安全,未出现过失、泄密问题。二是统战工作方面。局党组把统一战线工作纳入重要议事日程,纳入局党组学习内容,学习传达省市区委统战会议精神,安排部署统战工作,带头学习统战知识理论。抓好民族宗教工作,夯实工作基础。重视发挥无党派人士在我局政治生活中的作用。完成区委统战部、区民宗局、区工商联、区侨联交办的各项工作任务。

二、存在问题和不足

2019年我局取得了一定的成绩,但也存在一些问题:

(一)区医疗保障局为机构改革后新成立的部门,人员编制严重不足,科室设置不全,导致行政管理与经办管理职能、职责不清晰,各项工作难以正常开展。办公条件亟待改善,办公经费没有得到有效解决。

(二)当前经济运行稳中有变、变中有忧,外部环境复杂严峻,经济面临下行压力,医保基金的增收压力不断加大。随着人民群众健康需求的提升及社会人口结构的老龄化,医疗费用快速增长,医保基金支出压力显著增加,有限的医疗保障资金供给和无限的医疗需求间的矛盾越来越突出。

(三)随着医改进入深水区、攻坚期,深化医保改革的阻力也不断加大,加之医疗保障的诸多改革创新工作尚处于摸石头过河阶段,相关政策法规、管理办法、经办规定等亟待随着改革的深入而持续调整完善,医疗保障工作面临前所未有的严峻形势和艰巨任务。

(四)稽核、审核监管面广,两定机构诊疗行为不规范,导致医疗费用控费管理难度增大。

(五)医保政策宣传不到位,参保群众对医保政策知晓率低,看病就医堵点依然存在。

(六)顶层制度法规不完善,部门联动处置机制不健全,打击欺诈骗保维护基金安全工作任重道远。

三、2020年工作计划

(一)着力抓好医疗保障扶贫工作

按照国家医疗保障局《医疗保障扶贫三年行动实施方案》和省、市医疗保障局相关文件要求,落实建档立卡贫困人口参加医保财政补助相关政策,确保建档立卡贫困人口100%纳入城乡居民基本医疗保险、大病补充保险与医疗救助。

(二)着力加强医疗保障基金监管工作

严格按照《云南省医疗保障局关于开展扶贫领域医疗费用全面核查的通知》(云医保201960号文)及《关于开展医疗乱象专项整治行动的通知》(国卫医发201936号文)等文件要求,对全区定点医疗机构医疗费用进行全面核查,重点核查不规范收费、乱收费、诱导消费和过度医疗、分解住院、重复住院、多记药品,诊疗费用等违规行为。采取广泛宣传医疗保障政策法规、曝光部分骗保案件、引入第三方力量参与基金监管等方式,全方位、高强度开展打击欺诈骗保,构建全社会共同关注、参与、支持医疗保障基金安全的良好氛围。

(三)着力提升医疗保障基础工作质量

一是做好参保扩面及基金征缴工作。继续全面实施全民参保计划,配合税务等相关部门做好征缴工作,确保全区职工和居民医疗保险参保覆盖率稳定在96%以上。二是不断提升医保基金管控水平。加强基金预测和分析能力建设,强化医保基金预算刚性管理和预算执行进度管理,提高基金收支预算执行进度的精准性。三是保障信息系统安全运行。强化风险意识,加强医保信息系统运行维护及应用衔接工作,保障数据信息和系统网络安全稳定运行,做到提速增效。四是做好异地就医直接结算。推进医保领域放管服改革贯彻落实异地就医相关政策,简化管理,优化服务,提高异地就医备案率。按照放管服改革要求,简化异地就医报销流程和材料,提高服务效率。五是加大医疗保障工作宣传力度。把舆论宣传作为重要内容和重要推手,及时回应社会关切,主动引导社会舆论。加强工作亮点、改革成效等信息报送,着力推动信息公开、释疑解惑,树立医疗保障部门服务社会、保障民生的良好形象。

(四)着力解决目前存在的突出问题。

树立危机意识、学习意识,不断加强对医保政策、专业知识的学习研究,通过提高干部队伍能力素质、业务水平来应对目前存在的人员编制严重不足的现实问题。积极主动与上级领导、相关部门进行对接、沟通、报告,及时反映存在的问题,同时要有不等、不靠、不要的思想觉悟,立足自身、深挖潜力,保证按时按质完成医疗保障的各项工作。

(五)着力加强意识形态工作,保证改革方向正确

高度重视医疗保障系统意识形态工作,严格落实意识形态工作责任制要求,树立一盘棋工作导向,牢牢掌握意识形态工作的领导权、主导权。深入学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想,树牢四个意识,坚定四个自信,坚决做到两个维护”,增强纪律观念和宗旨观念,提高政治站位,服从改革大局,扎实开展不忘初心,牢记使命主题教育,提升全局干部职工的使命感和责任感,确保改革始终沿着正确的方向前进。

(六)着力推进党风廉政建设。

认真贯彻落实中央、省、市、区纪委文件和会议精神,不断加强党风党纪和反腐倡廉教育,从思想上提高党员干部反腐防蚀的抵抗力。时刻绷紧廉洁自律这根弦,追求高线、守住底线,管好自己、管好家人、管住权力,堂堂正正做人,清清白白做官,干干净净做事。从完善制度入手,重点强化监督检查,切实加强重要环节、重点岗位监督管理,构建职责清晰、公开透明、相互制衡、全程监管、终身问责的权利架构和运行机制,确保干部职工不能腐、不敢腐、不想腐,确保权力在阳光下运行,塑造医疗保障队伍正气充盈的政治生态。

昆明市东川区医疗保障局

2019119