夯实基础勇于担当开拓创新

开创我区医疗保障改革新篇章

——东川区医疗保障局2019年工作总结及2020年工作计划

2019年，在区委、区政府的正确领导下，在各级各部门的关心指导下，区医疗保障局自3月正式组建以来，紧扣昆明市医疗保障局“牢牢把握医保扶贫、强化监管、完善制度、深化改革、夯实基础五个关键点，谋实招，出实绩，切实解决群众反映强烈的突出问题，努力实现人民群众医药费用负担明显减轻、医疗保障制度持续发展的目标”的总体工作要求，以实现全民参保和持续参保为目标，以参保扩面和基金筹集为重点，不断完善政策措施，创新工作机制，强化目标管理，加强宣传引导，努力提升经办能力和服务水平，切实保障各项工作稳步推进，圆满完成2019年度的各项目标任务，现将2019年的工作情况及2020年工作计划汇报如下：

一、工作情况

（一）完成全区参保扩面工作

1.通过大力宣传、培训、规范经办流程、以及依托乡镇平台等奠定的扎实基础。截止10月31日，2019年东川区基本医疗保险参保人数达304952人（其中：城镇职工医疗保险参保683户43629人；城乡居民基本医疗保险参保261323人，完成市级下达的26.09万人目标任务的100.16%）。

2.全面推进建档立卡贫困人员100%参保工作。通过多部门联动，贯彻落实建档立卡贫困人口个人缴费部分由财政全额补助政策。2019年全区建档立卡贫困人口104511人，其中102393人参加城乡居民基本医疗保险，2118人参加城镇职工基本医疗保险。切实保证了建档立卡人员100%参加基本医疗保险及大病医疗保险。

3.做好普通人群及建档立卡贫困人口居民医疗保险汇算工作。积极主动与财政、扶贫、民政、残联、卫健等部门协调勾通，仔细核对参保数据，按时完成参保资金上划任务。

4.做好机关、事业单位2020年医疗保险费财政预算的申报工作。全区参保机关事业单位共177户，总人数10624人（其中在职7119人、退休3505人），2020年财政预算医疗保险费总额为13298.53万元。

5.认真做好2020年居民医疗保险参保登记工作。2019年社会保险费和非税收入征管职责划转到税务部门负责征收，我局配合税务部门，积极协调财政、民政、卫健、残联、扶贫、农信社、农行等部门多次召开居民医疗保险费征收联席工作会，认真分析，仔细研讨合适的征缴方式。

（二）加快医保信息化建设

加快医保信息化建设，继续做好社会保障二代卡发放工作，顺利实现医保信息与金融信息共存和联动服务，极大方便群众持卡就医。2019年共发放职工二代卡4837张，发放居民二代卡16860张，银行即时新发卡1007张，办理二代卡更换1061张。

（三）推进医保支付制度改革

按照市医保的统一部署及要求，积极开展付费制度改革工作，结合东川区实际，把区人民医院列为首家开展医疗保险按疾病诊断相关组(DRGs)结算医院，让医院和医生在确保医疗质量和安全的前提下，根椐疾病临床路径，主动采用科学合理的诊疗方法和资源消耗，减少对患者的过度检查、过度治疗，控制了医疗费用不合理增长，降低了患者看病费用支出，提高了医疗保险基金使用效率，缓解了群众“看病贵看病难”问题。

（四）强化医疗费用审核、结算力度

以完善“两定机构”服务协议管理为重点，规范医疗服务行为为手段，运用智能审核系统、病历抽审（综合审核率34.59%）、现场核查（10次）等多种组合方式，加大医疗费用审核管理力度，特别是对建档立卡贫困人员住院病历实行全面审核，有效减少了门诊挂床住院、降低入院标准住院等情况的发生，提升了医保基金的使用效率。

1.认真开展费用审核（截止10月31日数据）

（1）辖区内普通住院4.05万人次，住院天数37.42万天，医疗费总额17723.44万元，医疗基金统筹应支付13326.17万元，个人自付4397.27万元（其中个人账户支出333.37万元）。核查不合理费用13.29万元。

（2）辖区内普通门诊、门诊特殊检查、门诊急诊抢救、“两特病”门诊及严重精神障碍疾病稳定期门诊27.04万人次，医疗费总额3989.35万元，医疗基金统筹支付2110.63万元，个人自付1878.72万元（其中个人账户支出1435.63万元）。核查不合理费用2.15万元。

（3）辖区内定点零售药店刷卡支付43.47万人次，医疗费用总额4159.11万元，个人账户支付4051.37万元。

（4）生育费用报销1518人次，医疗费总额754.8万元，生育医疗费支出300.37万元，生育津贴支出525.84万元。

（5）离休人员门诊就诊2763人次，医疗费总额152.40万元，医疗基金统筹支付150.95万元；住院就诊143人次，医疗费总额237.64万元，医疗基金统筹支付236.66万元。

（6）异地就医及个人垫付住院医疗费用1186人次，费用总额826.50万元，医疗基金统筹支付452.18万元，个人自付374.32万元；个人垫付两特病门诊医疗费用180人次，费用总额57.87万元，医疗基金统筹支付40.54万元，个人自付17.33万元。

（7）新办“特殊疾病”门诊就诊证326人，“特殊慢性病”门诊就诊证1709人次，严重精神疾病稳定期门诊登记495人。

（8）异地持卡就医备案省内737人，省外232人。

2.及时做好“两定机构”结算拨付（截止10月31日数据）

（1）DRGs付费结算，区人民医院为DRGs付费结算医院，发生普通住院23622人次，住院天数188156天，医疗费用总额8443.26万元，DRGs结算后医疗基金支付7762.25万元。

（2）总额控制付费结算，东川区两家总额控制结算医院共发生普通住院5349人次，住院天数52794天，医疗费用总额2929.24万元，总额控制结算后医疗基金支付2287.11万元。

（3）考核付费结算，东川区实行考核付费的12家定点医疗机构共计发生普通住院8994人次，住院天数124647天，医疗总费用2747.08万元，考核结算后医疗基金支付2054.53万元。

（4）公务员补助手工报销结算3078人次，医疗基金支付133.33万元。

（5）普通门诊结算，发生门诊医疗总费用3910.06万元，结算后医疗基金支付2180.64万元，个人账户支出1432.86万元。

（6）定点零售药店结算，算费用总额4159.11万元，个人账户支出4049.14万元。

（五）加强基金收支管理（截止10月31日数据）

严格按照内控制度、财务制度、岗位职责、经办拨付流程及其他政策法规等文件精神开展基金管理相关业务，坚持收支两条线，确保医疗保险基金、专项统筹金的安全核算及运行。

1.城镇职工基本医疗保险基金、公务员补助收支情况。

职工基本医疗保险基金、公务员补助收入上级拨备用金14432万元（其中：基本统筹6300万元，个人账户6700万元，重特病410万元，公务员补助1022万元）。职工基本医疗保险基金、公务员补助待遇支出11867万元（其中：基本统筹5211万元；个人账户6129万元；重特病268万元；公务员补助234万元；转移支出14.49万元；其他支出-清退个人账户支出9.63万元）；上划利息10.22万元；异地就医清算支出3.73万元。

2.城乡居民基本医疗保险基金收支情况。

居民基本医疗保险基金收入20044万元（预计年末数23000万元）。基本医疗保险费收入1901万元(其中：个人缴费123万元，区级财政补助330万元；各部门医疗救助1448万元)，利息收入7.75万元，上级拔备用金17900万元；追回退回往年待遇235万元；异地就医清算资金收入0.65万元。居民基本医疗保险基金支出18113万元（预计年末数23000万元），其中：基本统筹基金支出16189万元；上解上级支出1901万元；利息上划5.87万元；异地就医清算支出17.12万元。

3.城乡居民大病补充医疗保险基金收支情况。

城乡居民大病补充医疗保险基金收入上级拨入备用金440万元（预计年末数450万元），利息收入0.31万元。城乡居民大病补充医疗保险基金支出276.07万元（预计年末数450万元）；利息支出0.31万元。

4.医疗救助专项资金收支情况。

医疗救助专项资金收入494.73万元，支出449.92万元，结余44.80万元。（因机构改革职能划转，区民政局划拨专项资金结余1,523.29万元至财政代管户。2019年医疗救助资助参保1,028.56万元由财政代管户划拨上缴，结余494.73万元划转我局医疗救助专项支出专户从2019年2季度开始进行待遇支付）。

（六）强化宣传，全面稽核，维护基金安全

完善制度管理，规范医疗行为，保证基金安全运行，加强稽核力度，严厉打击欺诈骗保行为，加强两定机构服务行为的监督检查，保障参保人享受合理的医疗保险待遇。

1.加大医疗保险政策宣传力度，提高政策知晓率。一是利用赶集天发放宣传资料、现场政策解答及电话咨询进行政策宣传；二是依托8个乡镇社保所、90家两定医药机构、17家合作银行网点，通过粘贴宣传画、放置参保指南、电子屏幕滚动播放进行宣传；三是进村入户深入宣传，结合“挂包帮、转走访”活动，做好医保政策宣传讲解。2019年共印发医保政策宣传单15万份，张贴政策宣传海报3000份。

2.加大欺诈骗保打击宣传力度。2018年10月至2019年1月31日在全区开展打击欺诈骗取医疗保险基金专项整治宣传活动。2019年4月和9月分别开展“打击欺诈骗保，维护基金安全”的主题宣传月活动。公布举报投诉电话，发放宣传单及折页3100余份，张贴海报288份，现场解答130余人次。

3.通过开展专项检查、日常巡查、专项治理检查及，对存在违规行为的26家定点医药机构进行了协议处理，拒付违规费用、扣取违约金、扣取质量保证金共计213.97万元，暂停7家定点医药机构医疗保险支付系统，终止1家定点医药机构服务协议并关闭医保支付系统的处理。

4.开展扶贫领域医疗费用全面核查工作，对2018年全年及2019年一季度扶贫领域医疗费用进行了全面核查。14家定点医疗机构存在低入院指征、滥用辅助药物、套餐式检查、分解住院、重复收费等不合理的医疗行为，违规费用合计86.37万元。

5.完成全区92家两定机构补充服务协议签订工作，并完成信息核对上报工作。

（七）优化服务，参保群众满意度不断提高

一是严格按照信访程序，做到耐心、细致、不推不拖，对区委、区政府转办的信访件按时按质办结，对来电和现场咨询人员及时提供政策咨询，截止10月31日，共回复信访来信24件，提供政策咨询630余人次，办结率、答复率达到100%。二是围绕“放管服”改革氛围，部分业务进入东川区政务服务大厅办理，努力实现审批服务提速增效，打通服务群众“最后一公里”。三是重视政府信息与政务公开工作，通过《东川发布》、《东川医疗保障信息》、“东川医保”微信公众号多渠道宣传医保工作动态，树立良好的外部形象。四是顺利完成医疗救助职能移交工作，切实保障了城乡贫困群体医疗待遇。

（八）提高政治站位，党的建设和队伍建设坚强有力

1.加强政治业务学习，班子和职工队伍素质不断提高。

区医疗保障局支部委员会自4月份成立以来，制订了党员学习计划，组织干部职工学习习近平系列讲话精神、党章党史及党风廉政建设和反腐败工作的有关文件精神，坚持从正面引导，不断提高干部职工思想、大局、职责、纪律和为民意识。通过坚持不懈地学习教育，党的组织建设、作风建设、廉政建设及政治业务理论水平上得到进一步增强，队伍整体综合素质明显提高。

2.加强党风廉政和作风纪律建设，行业形象全面提高。

以“两学一做”学习教育活动和 “不忘初心、牢记使命”主题教育为契机，狠抓单位作风建设和反腐倡廉工作，切实改善工作作风，进一步完善内控制度。按照《关于实行党风廉政建设职责制的规定》要求，与党员干部签订党风廉政建设职责书、承诺书，要求党员干部带头执行党的政治纪律、组织纪律、财经纪律、工作纪律、生活纪律及单位的各项制度，以身作则，团结干事，共谋发展，全力搞好各项工作。工作中明确每一位干部职工的岗位职责，科学制定经办流程，实行“谁受理，谁负责”的工作问责制和“零差错”的工作要求，提高干部职工办事效率。

（九）高度重视招商引资，抓好招商引资和向上争资工作

一是招商引资工作方面，从项目洽谈到正式签约合同，明确专人跟踪服务，实行“一对一”服务，为企业排忧解难，积极协助相关企业做好项目落实的登记备案等相关服务工作。目前已与3家企业进行了项目洽谈，其中：红土地镇新乐村驴子、黄牛养殖基地项目已初步达成协议，力争尽快签订招商协议，促进项目尽快落地建设。同时，东川区欢乐世界游乐园项目拟定东川公园为选址地点，投资方已做初步规划，正对用地进行测量。二是向上争资工作方面，积极向省、市部门争取资金，全年向上争取资金任务为700万，目前已完成。

（十）深入开展“扫黑除恶”专项斗争工作

根据“扫黑除恶”专项斗争工作的相关要求，认真抓好扫黑除恶专项斗争工作。一是强化领导，确保专项斗争活动有序开展，及时成立扫黑除恶专项斗争工作领导小组，制定了《区医疗保障局关于开展扫黑除恶专项斗争的实施方案》和《区医疗保障局关于开展扫黑除恶“治乱”专项行动的工作方案》，明确了工作职责；二是加强学习，强化防范意识和责任意识，切实提高全体干部员工对扫黑除恶专项斗争知识的知晓率和掌握率，充分认识扫黑除恶专项斗争的重要性，增强干部职工斗争意识；三是强化宣传，营造良好的社会舆论氛围，通过“挂包帮、转走访”向乡村基层延伸法治宣传，充分利用标语、QQ、微信公众号等媒介进行全方位的宣传，努力营造浓厚法治氛围；四是认真排查，履行监管职责，结合医保领域工作实际，主动做好涉黑涉恶问题线索排查。把扫黑除恶专项斗争和打击欺诈骗保行动结合起来，使线索摸排与日常工作检查有机结合，全面履职尽责，确保医保基金安全和参保人员合法权益，净化医保环境。

（十一）高度重视认真开展保密和统战工作

一是保密工作方面。成立了保密工作领导小组，严格落实保密制度。做好宣传教育，增强保密意识。认真开展计算机涉密检查，指导要职工做好计算机的保密工作，对涉密文件指定了专人进行妥善的处理，保证了涉密文件、记录、信息等在传递、使用过程中的安全，未出现过失、泄密问题。二是统战工作方面。局党组把统一战线工作纳入重要议事日程，纳入局党组学习内容，学习传达省市区委统战会议精神，安排部署统战工作，带头学习统战知识理论。抓好民族宗教工作，夯实工作基础。重视发挥无党派人士在我局政治生活中的作用。完成区委统战部、区民宗局、区工商联、区侨联交办的各项工作任务。

二、存在问题和不足

2019年我局取得了一定的成绩，但也存在一些问题：

（一）区医疗保障局为机构改革后新成立的部门，人员编制严重不足，科室设置不全，导致行政管理与经办管理职能、职责不清晰，各项工作难以正常开展。办公条件亟待改善，办公经费没有得到有效解决。

（二）当前经济运行稳中有变、变中有忧，外部环境复杂严峻，经济面临下行压力，医保基金的增收压力不断加大。随着人民群众健康需求的提升及社会人口结构的老龄化，医疗费用快速增长，医保基金支出压力显著增加，有限的医疗保障资金供给和无限的医疗需求间的矛盾越来越突出。

（三）随着医改进入深水区、攻坚期，深化医保改革的阻力也不断加大，加之医疗保障的诸多改革创新工作尚处于“摸石头过河”阶段，相关政策法规、管理办法、经办规定等亟待随着改革的深入而持续调整完善，医疗保障工作面临前所未有的严峻形势和艰巨任务。

（四）稽核、审核监管面广，两定机构诊疗行为不规范，导致医疗费用控费管理难度增大。

（五）医保政策宣传不到位，参保群众对医保政策知晓率低，看病就医“堵点”依然存在。

（六）顶层制度法规不完善，部门联动处置机制不健全，打击欺诈骗保维护基金安全工作任重道远。

三、2020年工作计划

（一）着力抓好医疗保障扶贫工作

按照国家医疗保障局《医疗保障扶贫三年行动实施方案》和省、市医疗保障局相关文件要求，落实建档立卡贫困人口参加医保财政补助相关政策，确保建档立卡贫困人口100%纳入城乡居民基本医疗保险、大病补充保险与医疗救助。

（二）着力加强医疗保障基金监管工作

严格按照《云南省医疗保障局关于开展扶贫领域医疗费用全面核查的通知》（云医保﹝2019﹞60号文）及《关于开展医疗乱象专项整治行动的通知》（国卫医发﹝2019﹞36号文）等文件要求，对全区定点医疗机构医疗费用进行全面核查，重点核查不规范收费、乱收费、诱导消费和过度医疗、分解住院、重复住院、多记药品，诊疗费用等违规行为。采取广泛宣传医疗保障政策法规、曝光部分骗保案件、引入第三方力量参与基金监管等方式，全方位、高强度开展打击欺诈骗保，构建全社会共同关注、参与、支持医疗保障基金安全的良好氛围。

（三）着力提升医疗保障基础工作质量

一是做好参保扩面及基金征缴工作。继续全面实施全民参保计划，配合税务等相关部门做好征缴工作，确保全区职工和居民医疗保险参保覆盖率稳定在96%以上。二是不断提升医保基金管控水平。加强基金预测和分析能力建设，强化医保基金预算刚性管理和预算执行进度管理，提高基金收支预算执行进度的精准性。三是保障信息系统安全运行。强化风险意识，加强医保信息系统运行维护及应用衔接工作，保障数据信息和系统网络安全稳定运行，做到提速增效。四是做好异地就医直接结算。推进医保领域“放管服”改革贯彻落实异地就医相关政策，简化管理，优化服务，提高异地就医备案率。按照“放管服”改革要求，简化异地就医报销流程和材料，提高服务效率。五是加大医疗保障工作宣传力度。把舆论宣传作为重要内容和重要推手，及时回应社会关切，主动引导社会舆论。加强工作亮点、改革成效等信息报送，着力推动信息公开、释疑解惑，树立医疗保障部门服务社会、保障民生的良好形象。

（四）着力解决目前存在的突出问题。

树立危机意识、学习意识，不断加强对医保政策、专业知识的学习研究，通过提高干部队伍能力素质、业务水平来应对目前存在的人员编制严重不足的现实问题。积极主动与上级领导、相关部门进行对接、沟通、报告，及时反映存在的问题，同时要有不等、不靠、不要的思想觉悟，立足自身、深挖潜力，保证按时按质完成医疗保障的各项工作。

（五）着力加强意识形态工作，保证改革方向正确

高度重视医疗保障系统意识形态工作，严格落实意识形态工作责任制要求，树立“一盘棋”工作导向，牢牢掌握意识形态工作的领导权、主导权。深入学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想，树牢“四个意识”，坚定“四个自信”，坚决做到“两个维护”,增强纪律观念和宗旨观念，提高政治站位，服从改革大局，扎实开展“不忘初心，牢记使命”主题教育，提升全局干部职工的使命感和责任感，确保改革始终沿着正确的方向前进。

（六）着力推进党风廉政建设。

认真贯彻落实中央、省、市、区纪委文件和会议精神，不断加强党风党纪和反腐倡廉教育，从思想上提高党员干部反腐防蚀的抵抗力。时刻绷紧廉洁自律这根弦，追求高线、守住底线，管好自己、管好家人、管住权力，堂堂正正做人，清清白白做官，干干净净做事。从完善制度入手，重点强化监督检查，切实加强重要环节、重点岗位监督管理，构建职责清晰、公开透明、相互制衡、全程监管、终身问责的权利架构和运行机制，确保干部职工不能腐、不敢腐、不想腐，确保权力在阳光下运行，塑造医疗保障队伍正气充盈的政治生态。

昆明市东川区医疗保障局

2019年11月9日